Parler le même langage : quelques mots et définitions en assurance

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Accident : tout événement soudain, imprévu et extérieur à la victime ou à la chose endommagée, constituant la cause de dommages corporels ou matériels.

Adhérent : personne membre de l’Association des Assurés Entrepreneurs de la Cité. En tant qu’assuré souscripteur du contrat Trousse Première Assurance, vous êtes adhérent à l’association.

Agent général d'assurance : personne physique ou morale représentant une société d'assurance, qui, dans un territoire déterminé, la représente et lui réserve l'exclusivité des contrats qu'il souscrit.

Année d’assurance : période comprise entre deux échéances annuelles :

  • si la date de prise d’effet est distincte de l’échéance annuelle, il faut entendre par année d’assurance, la période comprise entre cette date et la prochaine échéance annuelle ;
  • si le contrat expire entre deux échéances annuelles, la dernière période d’assurance est la période comprise entre la dernière date d’échéance annuelle et la date d’expiration du contrat.

Assistance juridique : ensemble des aides apportés à une personne en vue de faire valoir ses droits ou de défendre ses intérêts. L'assistance juridique peut notamment prendre la forme de conseil juridique ou de négociation amiable en vue d'aboutir à une transaction et de mettre fin à un litige.

Assurance : contrat par lequel l’assureur, moyennant le paiement d'une prime (ou cotisation), promet une prestation à une autre partie (le souscripteur/l’assuré) en cas de survenance d’événements déterminés (sinistres).

Base de remboursement : tarif de base déterminé par la Sécurité sociale et pris en compte pour le calcul du remboursement des actes médicaux.

Biens immobiliers : le bâtiment appartenant à l’Assuré, dont les caractéristiques figurent aux Conditions Particulières, y compris les dépendances ainsi que les clôtures non végétales, les murs de soutènement et les aménagements et installations qui ne peuvent en être détachés sans être détériorés ou sans détériorer la construction, sont assimilés à ces biens et doivent être compris dans leur évaluation les aménagements immobiliers ou mobiliers tels que les installations privatives de chauffage et de climatisation ainsi que tout revêtement de mur, de sol et de plafond :

  • qui sont exécutés aux frais du propriétaire ;
  • ou qui exécutés aux frais du locataire ou de l’occupant, deviennent la propriété du bailleur, soit en cours de bail si celui-ci prévoit qu’ils le deviennent dès leur exécution, soit à l’expiration du bail si celui-ci est muet sur ce point, soit audépart du locataire. Si l’Assuré est copropriétaire, la Compagnie ne garantit les biens visés ci-dessus que pour la part de bâtiment appartenant en propre à l’Assuré dans la copropriété ainsi que sa quote-part des parties communes.

Biens mobiliers ou contenu :

  • le mobilier, le matériel, les instruments, les outils, les machines, les objets, appartenant ou confiés à l’Assuré ou loués par lui et utilisés pour les besoins de l’activité professionnelle déclaré, sont assimilés à ces biens et doivent être compris dans leur évaluation les aménagements immobiliers ou mobiliers tels que les installations privatives de chauffage et de climatisation ainsi que tout revêtement de mur, de sol et de plafond que le locataire a exécutés à ses frais ou repris avec un bail en cours, lorsqu’ils ne sont pas devenus la propriété du bailleur ;
  • les marchandises, approvisionnements, matières premières, produits finis ou en cours de confection, produits vendus et non encore livrés, y compris les emballages et conditionnements, appartenant ou confiés à l’Assuré, se rapportant à l’activité professionnelle déclarée ;
  • les espèces monnayées et valeurs.

Certificat d’adhésion : document remis à l’assuré confirmant l’adhésion et précisant les garanties souscrites.

Courtier : le courtier est une personne physique ou morale qui exerce la profession de commerçant. Il a vocation à mettre en rapport des demandeurs d'assurance et des assureurs. Le courtier officie le plus souvent en qualité de représentant de l'assuré, mais il peut également devenir mandataire de l'assureur.

Couverture : la couverture définit l’étendue de la garantie et reprend les différentes garanties proposées. Il est essentiel de vérifier que la couverture soit bien adaptée et assez large pour bien couvrir toute l’activité. Si tel n’est pas le cas, on parle de couverture insuffisante.

Délai de carence : période fixée par le contrat d'assurance au cours de laquelle la garantie ne s'applique pas. Le délai de carence est un type de franchise, exprimée en nombre de jours.

Dépendances sans communication : les locaux (tels que remises, caves, greniers, réserves, débarras et garages) sans communication intérieure et privée avec le local commercial.

Dommages corporels : toute atteinte corporelle subie par une personne physique.

Dommages immatériels : tout préjudice pécuniaire résultant de :

  • la privation de jouissance d’un droit ;
  • l’interruption d’un service rendu par une personne ou un bien ;
  • la perte d’un bénéfice directement consécutif à un dommage corporel ou matériel garanti.

Dommages matériels : toute détérioration d’une chose ou d’une substance, toute atteinte physique à un animal.

Fonds et valeurs :

  • les espèces monnayées, les chèques, cartes bancaires, cartes de crédit, cartes de paiement, titres, obligations, actions et toutes valeurs similaires, lingots en métaux précieux ;
  • les effets de commerce, les timbres-poste non oblitérés, les timbres fiscaux, les feuilles timbrées et les facturettes de cartes de paiement ;
  • titres de transport, chèques de voyage, chèques-restaurant, cartes de paiement pour cabines téléphoniques, cartes pour téléphones cellulaires ;
  • les billets et tickets de la loterie nationale et du PMU.

Franchise : somme d’argent qui reste à la charge de l’assuré après le sinistre.

Indemnité journalière : en cas d’interruption d’activité suite à un sinistre garanti, c'est une indemnité journalière forfaitaire destinée à réparer le préjudice résultant d’un arrêt total et provisoire de l’exploitation de l’entreprise assurée, consécutif à un sinistre au titre de garanties spécifiées au contrat.

Maladie : altération de la santé constatée par une autorité médicale.

Médecin correspondant : médecin généraliste ou spécialiste que vous consultez sur recommandation de votre médecin traitant pour un avis ponctuel ou un suivi régulier.

Médecin traitant : médecin que vous avez déclaré à l’Assurance Maladie pour vos soins courants. Il coordonne le parcours de soins en vous orientant, si besoin, vers d’autres praticiens (généralistes ou spécialistes).

Micro-assurance : adaptation de services d’assurance à des clients, essentiellement à faibles revenus, n’ayant pas accès à des services d’assurance classique. La micro assurance permet, par exemple, de protéger la petite entreprise et les créateurs d’entreprise ayant peu de moyens, avec des formules simples et en échange du versement régulier de primes, dont le montant est le plus bas possible et proportionnel à la probabilité et au coût du risque concerné.

Multirisque professionnelle : contrat couvrant une entreprise contre plusieurs types de risques ou d’évènements regroupant plusieurs garanties (par exemple vol, dommages, responsabilité civile…), dans le but d’offrir une couverture d’assurance globale pour l’activité.

Parcours de soins : depuis la réforme de la Sécurité sociale, le parcours de soins conditionne vos remboursements. Vous devez consulter votre médecin traitant en priorité pour tout acte médical (exception faite pour l’ophtalmologie, la pédiatrie, la gynécologie, le dentaire et la psychiatrie). Votre médecin traitant pourra ensuite, si besoin, vous orienter vers un spécialiste ou un généraliste de votre choix, appelé médecin correspondant. En cas de non respect du parcours de soins, vous serez moins bien remboursé.

Plafond de garantie : c'est le montant maximal de l’indemnité susceptible d’être versée.

Préposé : (employé) toute personne travaillant sous votre direction et votre responsabilité dans le cadre de votre activité professionnelle.

Prévoyance arrêt de travail : garantie destinée à assurer un complément de revenu à l’assuré lorsqu’il est en incapacité temporaire de travail, notamment suite à une maladie, un accident ou une hospitalisation.

Responsabilité Civile (RC) : obligation pour toute personne de réparer les dommages causés à autrui : dommages causés par son fait, par sa négligence, son imprudence, par ses employés ou choses que l'on a sous sa garde. D'autres cas de responsabilité sont également définis par la loi, en particulier pour les professionnels (dans le domaine de la construction notamment). L'assureur de responsabilité civile indemnise la victime d'un préjudice dont son client est déclaré responsable.

RC biens confiés : les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile pouvant être mis à la charge d’un entrepreneur en raison des dommages causés aux biens immobiliers ou mobiliers appartenant à un tiers et dont il a la garde dans le cadre de l’exécution de son activité professionnelle.

RC biens livrés : cette garantie couvre l’assuré contre les dommages corporels, matériels ou immatériels qu’il pourrait causer à des tiers en raison des produits qu’il a livrés ou des travaux qu’il a exécutés dans le cadre de l’exercice de son activité professionnelle.

RC d’exploitation : elle couvre les dommages causés à un tiers pendant l’exécution d’une activité professionnelle, notamment dans le local professionnel ou éventuellement chez le client. Ce sont les dommages que l’assuré cause autour de lui que ce soit des dommages matériels, corporels ou immatériels non liés à l'erreur d'exécution de la prestation.

RC décennale : responsabilité pour les dommages compromettant la solidité de l’ouvrage ou le rendant impropre à sa destination, ainsi que tous les dommages qui affectent la solidité des éléments d’équipement indissociables du bâtiment. Cette responsabilité, qui s’impose à tous les intervenants ayant participé à la conception et à la réalisation d’un ouvrage, est applicable pendant 10 ans à compter de la réception des travaux.

RC professionnelle : elle couvre les dommages occasionnés après travaux, après livraison, du fait des produits livrés ou de l'exercice d'une profession libérale dans le cadre d'une prestation contractuelle. Elle vise à couvrir les fautes, omissions ou négligences commises en conséquence de l’exécution de prestations.

Régime obligatoire : régime de sécurité sociale auquel vous êtes affilié, en fonction de votre profession (exemple : Régime obligatoire des artisans commerçants).

Risque : événement incertain ou de date incertaine contre lequel on désire s’assurer (le risque d’incendie, de vol, ou le risque de décès, d’invalidité...) C’est aussi la potentialité de mise en cause de la responsabilité civile de l’assuré (responsabilité civile professionnelle, d’exploitation, …).

Secteur 1 : le secteur 1 regroupe les médecins généralistes ou spécialistes qui s’engagent à appliquer les tarifs de convention définis par la Sécurité sociale pour leurs consultations.

Secteur 2 : le secteur 2 regroupe les médecins généralistes ou spécialistes qui fixent librement leurs honoraires de consultation au-delà des tarifs officiels de la Sécurité sociale.

Service Médical Rendu (SMR) : les médicaments sont classés par niveau de Service Médical Rendu : insuffisant, faible, modéré, important ou majeur. Plus le SMR est jugé important pour la santé, meilleur est le remboursement de la Sécurité sociale.

Sinistre :

  • en matière de Responsabilité Civile: toute réclamation amiable ou judiciaire formulée à l’encontre de l’Assuré ;
  • dans les autres cas, conséquences dommageables d’un événement garanti :
    • sinistre total : un sinistre est considéré comme total lorsque les frais de réparation ou de remplacement sont supérieurs à la valeur vétusté déduite du matériel ;
    • sinistre partiel : un sinistre est considéré comme partiel lorsque les frais de réparation ou de remplacement sont inférieurs à la valeur vétusté déduite du matériel.

Superficie développée : elle est déterminée en additionnant la superficie de tous les niveaux des locaux à usage professionnel (y compris dépendances, garages, caves, greniers, sous-sols, combles, utilisés ou non) et en tenant compte de l’épaisseur des murs extérieurs.

Tarif de Convention (TC) : base de remboursement du Régime obligatoire établie entre la Sécurité sociale et les fédérations des différents praticiens pour un médecin conventionné.

Télétransmission : transmission par réseau informatique de vos feuilles de soins (format électronique) à la Sécurité sociale, puis à votre complémentaire santé Trousse Première Assurance pour faciliter vos remboursements.

Tiers : le tiers, c’est autrui, c’est-à-dire toute personne non engagée par le contrat entre l’assureur et l’assuré.

Valeur à neuf : les biens immobiliers et mobiliers, lorsqu’ils sont réputés garantis en valeur à neuf, sont respectivement estimés sur la base de leur valeur de reconstruction ou de remplacement au prix du neuf au jour du sinistre, la Compagnie garantissant la dépréciation de valeur causée par l’usage aux biens assurés. Le complément d’indemnité correspondant à cette dépréciation ne peut cependant être supérieur au quart de la valeur de reconstruction ou au quart de la valeur de remplacement au prix du neuf, l’indemnité totale ne peut quant à elle excéder les sommes assurées.

Valeur de remplacement : le prix d’achat d’un matériel neuf identique ou d’un matériel moderne neuf équivalent (c’est-à dire assumant les mêmes fonctions, les mêmes performances, avec un rendement égal, et pour le matériel électronique, compatible avec les autres matériels et logiciels utilisés ) majoré des frais d’emballage, de transport et d’installation et s’il y a lieu, des droits de douane et des taxes non récupérables.

Valeur vétusté déduite : elle correspond au coût de reconstruction ou de remplacement du bien (prix d’un bien neuf de nature, qualité et caractéristiques identiques) au jour du sinistre, duquel est déduite la vétusté.

Vétusté : dépréciation du bien due à l’usage ou au vieillissement déterminée de gré à gré ou par un expert au jour du sinistre.

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